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▲表1：序贯器官衰竭评分（SOFA）
三、流行病学3.1 危险因素 产前：如B族链球菌感染史，A族链球菌感染，多胎妊娠，营养不良，肥胖，贫血，糖尿病，高血压，辅助生殖技术，羊膜腔穿刺术或其他侵入性手术史；产时：如胎膜破裂时间过长、产程活跃期延长、宫口开全时阴道检查次数过多（＞5次）、产钳助产、负压吸引助产、紧急剖宫产；产后：如胎盘残留，乳腺炎，慢性肾脏病、肝病，充血性心力衰竭。3.2病因
孕产妇脓毒症的感染源可以是盆腔或非盆腔。表2列出了最常见的原因。产科脓毒症中约30%的病例没有发现明确的感染源。母胎医学协会。孕产妇脓毒症。Am J Obstet Gynecol 2023。图片
▲表2：脓毒症的常见感染源
3.3常见病原体a）大肠杆菌和A组和B组链球菌（最常见）b）葡萄球菌，革兰氏阴性菌和厌氧菌：有发现。c）混合感染：在孕产妇脓毒症死亡的病例中，有15%的感染是多菌感染。四、 孕产妇脓毒症的初步筛查4.1早期识别怀孕和产后患者败血症对于降低严重发病率和死亡率至关重要。指建议将怀孕期间的败血症和败血症休克视为医疗紧急情况，并立即开始治疗和复苏（BEST）。在疑似或确诊孕产妇脓毒症时，无论患者是否发热，存在其他原因无法解释的终未器官损害时，即可诊断（1C）。由于妊娠生理改变对脓毒症相关实验室检查指标的影响、以及感染性疾病表现具有多样性，此外多数脓毒症管理指南排除了孕产妇，故其在产科人群中的真实有效性尚未得到充分验证。指南建议：单一的筛查工具有局限性，医疗机构制定程序化方案筛查孕产妇脓毒症，避免使用单一筛查工具（1B），可联合使用脓毒症筛查手段和指标，改良孕产妇脓毒症的确诊方案（1B）。4.2常用识别脓毒症的早期预警迹象的筛查工具包括：（1）改良的早期产科预警系统［MEOWS（Modified Obstetric Early Warning System）］（2）产科脓毒症评分S.O.S.（Sepsis in Obstetrics Score）（3）SOFA评分、 qSOFA 、产科改良qSOFA［ omqSOFA（obstetric modified quick SOFA）］（4）加州孕产妇医疗质量管理合作平台（California Maternal Quality Care Collaborative）CMQCC“两步法”。详见（图1）图片
▲图1：CMQCC“两步法”
五、孕产妇脓毒症的诊断5.1 按照器官功能障碍根据序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA，表1），进行判断，评分较基线上升≥２分诊断为脓毒症。5.2 按照美CMQCC“两步法”（图1）筛查，如果脓毒症筛查呈阳性，并怀疑或存在感染证据时，无论是否发热，需进一步评估器官损伤的证据进行脓毒症的诊断。以下检查符合1项或多项即可诊断脓毒症：（1）呼吸系统：急性呼吸衰竭，需要有创或无创机械通气或氧合指数＜300mmHg。（2）凝血：血小板计数＜100×109/L或凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s。（3）肝功能：总胆红素＞20mg/L。（4）心血管功能：收缩压＜85mmHg或MAP＜65mmHg或收缩压下降＞40mmHg（输液后）。（5）肾功能：肌酐＞106μmol/L或升高1倍或尿量＜0.5mL/（kg·h），持续2h。（6）精神状态评估：激动、混乱或反应迟钝。（7）非分娩过程中乳酸＞2mmol/L。六、孕产妇脓毒症的治疗6.1 孕产妇脓毒症的首要处理指南推荐：对可能出现脓毒症孕产妇进行感染性和非感染性的器官功能障碍评估（best）。在开始抗菌治疗之前，对疑似或确诊脓毒症的孕产妇的感染原因进行临床表型和实验室指标评估，尽早使用经验性抗生素治疗。6.1.1快速评估急性疾病的感染性和非感染性原因（3小时内）6.1.2如果病史和体格检查支持脓毒症合并休克属则应在1小时内尽快进行评估。6.1.3实验室指标评估通常包括完整的血细胞计数和鉴别、体液培养（血、痰、尿等） 、血清乳酸水平、综合代谢组（包括肾功能和肝功能）、国际标准化比值的凝血指标、还有动脉血气。6.2 孕产妇脓毒症的集束化治疗
6.2.1 脓毒症一小时集束化治疗，具体措施包括：
①检测血乳酸水平（1B） ，如果血乳酸>2mmol/L，需要动态监测；
②只要不严重耽误抗生素的及时治疗，给予抗生素治疗前进行微生物培养（包括血培养） （BEST）；
③经验性使用广谱抗菌药物治疗，最好在确诊1小时内进行（1C） ；
④低血压或乳酸≥4mmol/L时快速补充晶体液30ml/kg；
⑤液体复苏期间或之后如有持续低血压时使用血管升压药以维持MAP≥65mmHg。
6.2.2 乳酸监测
指南推荐：对疑似或确诊脓毒症的妊娠或产后患者中检测血清乳酸水平(1B)。
解读：虽然在分娩过程中，骨骼肌收缩会导致乳酸水平会有所升高，目前仍然认为检测母体血液中的基础乳酸浓度有助于识别因感染而死亡的高风险患者。
6.2.3 微生物培养
指南推荐：只要不严重耽误抗生素的及时治疗，给予抗生素治疗前进行微生物培养（包括血培养） （BEST）
解读：给予抗生素后，尽管微生物培养的敏感性显著降低，但仍建议进行培养。
6.2.4 微生物培养
指南推荐：对于感染性休克或极有可能发生脓毒症的孕产妇，经验性使用广谱抗菌药物治疗，最好在确诊1小时内进行(1C)
确诊孕产妇脓毒症后，应快速识别感染源，必要时紧急控制感染源(best)
解读：使用抗生素前，留培养；尽早使用抗生素，选择合适抗生素：初始覆盖范围应包括厌氧和需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌。妊娠源性感染脓毒症的广谱经验性抗生素覆盖率见表3。
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▲表3：妊娠源性感染脓毒症的广谱经验性抗生素覆盖率
6.2.5 液体复苏指南推荐：在脓毒症合并低血压或疑似器官灌注不足时，早期（在确诊3小时内）静脉给予1-2L平衡盐晶体溶液扩容(1C);使用平衡盐晶体溶液作为一线液体液（如乳酸林格液、血浆电解质）(1B)；不建议使用淀粉或胶体液(1A)；进行动态前负荷测量，持续、详细地评估患者对液体复苏的反应(1B)。解读：2021年SSC指南建议在前3小时内至少提供30毫升/公斤的液体，由于妊娠期患者的渗透压低，大量输液可增加肺水肿风险，因此，建议早期（在确诊3小时内）静脉给予1-2L平衡盐晶体溶液扩容(1C)，进一步的液体治疗应以动态监测前负荷为指导，以避免发生心源性或非心源性肺水肿；羟乙基淀粉和明胶增加急性肾损伤和死亡风险有关，不推荐使用。6.2.6血管升压药物指南推荐：将去甲肾上腺素作为一线血管加压药(1C)解读：尽管进行液体复苏，但仍伴有持续低血压和/或灌注不足，建议使用去甲肾上腺素以维持MAP。脓毒症血管活性药物管理见图2。图片
▲图2：脓毒症血管活性药物管理
6.2.7其他对孕产妇脓毒症有益的疗法
指南推荐：需要加强血管加压治疗时，可静脉注射皮质类固醇(2B)解读：对于脓毒性休克患者,在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定,建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天200mg 。指南推荐：建议使用药物预防静脉血栓栓塞(1B)解读：脓毒症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险高达37%，首选低分子肝素预防VTE。指南推荐：危重妊娠合并脓毒症患者血糖水平>180mg/dL时（1mmol/L=18mg/dL），进行胰岛素治疗（2C）。解读：普通人群中血糖水平>180mg/dL，与危重病人的死亡率增加有关，目标血糖为≤10mmol/L。6.3 孕产妇脓毒症终止妊娠的时机和产科处理
6.3.1 控制感染源
指南推荐：疑似或确诊子宫来源的脓毒症，不论胎龄如何，及时分娩或排出子宫内容物，以控制感染源（1C）
解读：感染源的控制包括有针对性的抗生素方案、手术清创、分娩、甚至子宫切除术。
6.3.2 终止妊娠的时机
包括SMFM的多数指南普遍一致认为，不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠，终止妊娠应依据产科指征。若明确存在宫内感染，应立即终止妊娠。
参考文献：略
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